Nefrotik sendrom
Nefrotik sendrom ölüme yol açacak kadar ciddi bir hastalık olmasıyla birlikte,insanın yaşam kalitesinide önemli ölçüde etkilemektedir
Böbreklerde ortaya çıkan nefrotik sendromun başlıca özellikleri şunlardır:
Nefrotik sendrom ölüme yol açacak kadar ciddi bir hastalık olmasıyla birlikte,insanın yaşam kalitesinide önemli ölçüde etkilemektedir
Böbreklerde ortaya çıkan nefrotik sendromun başlıca özellikleri şunlardır:
1. Yaygın ödem;
2.idrarda yüksek miktarda protein bulunması (günde 3 gr’den çok protein atılması)
3.kanda albümin düzeyinin azalması;
4.kanda kolesterol, fosfolipit ve trigliserit düzeylerinin artması. Nefrotik sendrom, tedavi ve gidişi değişik birçok klinik tabloyu içerdiğinden, tam ve ba?arıl? tedavi için klinik verilerden başka böbrek biyopsisi de önemlidir.
Nefrotik sendroma yol açan böbrek hastalıkları dört ana grupta toplanabilir:
Nefrotik sendroma yol açan böbrek hastalıkları dört ana grupta toplanabilir:
- Glomerülonefritler.
- Glomerülleri tutan genel hastalıklar.
- Böbrek toplardamarlarında basınç artması.
- Birincil nefrozlar.
Kronik glomerülonefritler bazen nefrotik dönemden geçebilir ve aylar ya da yıllar geçtikten sonra üremi ile sonlanabilir. Subakut glomerülonefritte de nefrotik bir dönem bulunabilir.
Glomerülleri tutan genel hastalıklardan biri amiloidozdur. Ailevi Akdeniz ateşi ve yaygın (multipl) miyelomda ortaya çıkan ikincil amiloidoz sonucu nefrotik sendrom gelişebilir. Bu olgularda böbrekten i?ne biyopsisi, karın derialt? biyopsisi ya da düzbağırsak (rektum) mukoza biyopsisi yardımıyla amiloidoz tanısı konabilir . Amiloidoza ba?l? nefrotik sendromda yüksek tansiyon ve idrarda kan yoktur. Kan diyalizi ve böbrek nakli, seçilen tedavi yöntemleridir.şeker hastalığının en önemli komplikasyonlarından biri de glomerüllerde oluşturdu?u bozukluktur. Bu hastalık sırasında glomerüllerde glikoproteinin birikmesi sonucu nefrotik sendrom geli?ir. Özgün bir tedavisi yoktur.Eritemli (kızartıl?) lupus hastalığında glomerülonefrit tipinde böbrek lezyonu gelişebilir. Hastalığın böbreklerde yol açtığı komplikasyon nefrotik sendrom döneminden geçtikten sonra üremi (kanda üre yükselmesi) dönemi ba?lar.
Ayrıca poliarteritis nodosa enfeksiyon hastalıklarından sıtma, hepatit B ve frengi, kötü huylu hastalıklardan lenfom ve karsinomlar nefrotik sendrom oluşturabilirler.
İlaçların ve alerjenlerin yol açtığı genel hastalıklar da glomerülleri etkileyerek nefrotik sendrom nedeni olabilir.Böbrek toplardamarında p?ht? oluşumu, triküspid kapak yetmezliğiyle birlikte konjestif kalp yetmezliği, böbrek toplardamarında basmç art???na neden olarak nefrotik sendroma yol açar.
Birincil nefrozlar hiçbir nedene ba?l? olmayan ya da nedeni bilinmeyen nefrotik sendromlardır. Başlıca üç biçimi vardır: 1) En az lezyonlu glo-merütonefrit (lipo?t nefrotik sendrom). 2) Zar gelişimiyle seyreden (membranöz) glomerülonefrit. 3) Zar gelişimi ve doku art???yla seyreden membranoproliferatif glomerülonefrit.Eri?kinlerde olguların yüzde 20’sini oluşturan lipoit tipte, glomerülde (kılcal damar yuma??) ancak elektron mik-roskopuyla saptanabilen lezyonlar görülür. Taban zarı ?i?er, epitel hücrelerinin parmaksı uzantıları düzensiz bir görünüm alır. Böbreklerin işlevi bozulmam??tır ve kortizon grubu ilaçlara iyi yanıt verir. Membranöz glomerülonefrit olguların yüzde 25-30?unda görülür. Biyopsiyle alınan, doku örneği mikroskopla incelendi?inde glomerüllerdeki kılcal damarların duvarlarının kalınla?t??? ve epitel hücrelerinin ?i?ti?i görülür. Taban zarıyla epitel hücreleri arasında yalnız elektron mikroskopuyla görülebilen tanecikli birikintiler olu?ur; immünflüoresan mikroskopunda bunların immünglobülinler ile komplemanın bile?imiyle oluştu?u görülür. Elektron mikroskopunda incelenen örnekte taban zarının uzantıları saptanır. Taban zan zamanla incelir, glomerüllerde ba?dokusu gelişir. Bu tip nefrotik sendromun tedavisi yoktur, 8-10 yıl içinde böbrek yetmezliği gelişir. Membranoproliferatif glomerülonefrit nefrotik sendrom olgularının yüzde 5?inde görülür; glomerüllerdeki kılcal damarların duvarları kalınla??r, epitel hücreleri hızla ço?alır. Bu sürecin sonunda glomerülün yapısı tümüyle de?i?ir. Bu tip nefrotik sendrom da ilaçla tedavi edilemez. Her üç tipte de glomerülün taban zarının albümine karşı geçirgenli?i artar, borucuklann geri emilim yetene?i ise tümüyle kaybolmam??tır.
Nedenleri
Nefrotik sendromun nedenleri glomerüllerin iltihaplanmas?, ba????klık tepkimeleri, c?val? idrar söktürücüler, altın ve bizmut tuzlan içeren ilaçlar ya da a?ın duyarlı ki?ilerde böcek sokması olabilir. Böbrek toplardamarların bir p?htıyla tıkanması sonucunda damar basıncının art??? da idrarla fazla miktarda protein atılmasına neden olabilir. Nefrotik sendrom kötü huylu tümörlerde de ortaya çıkabilir.
Görülme sıkl???
Her yaşta görülebilirse de Özellikle 18-30 ya?lannda ortaya çıkar.
Belirtileri
En önemli belirti idrarda yüksek miktarda (24 saatte 3-20 gr) protein çıkmasıdır; kandaki proteinlerin idrarla vücuttan atılması öteki belirtilere de neden olur.
Nefrotik sendromun en açık belirtisi derialtındaki dokularda sıvı birikmesiyle oluşan ödemdir. Nefrotik ödem ayak bile?inin yan çıkıntılar?, sa?rı bölgesi, erbezi torbas?, vulva gibi vücudun bombeli bölgeleri ile yüzde (genellikle gözkapaklannda), kimi zaman da bütün vücut yüzeyinde görülebilir.
Ödemli bölgeler ?i?, Üstünü örten deri gergin, parlak ve beyaza yakın renktedir. K?vam? yumuşaktır, parmakla bastırınca, gode adı verilen bir iz kalır. Karın, akciğer ve kalp zarlarının arasındaki bo?luklarda da sıvı birikirse anazarka adı verilen özel bir ödem görülür. Ödemin yanı sıra idrar miktarı azalır, vücut a??rl??? artar. Hastanın soluk görünümü ve kötü beslenmesiyle çeli?en kilo art???nın kesin nedeni vücutta sıvı birikmesidir.Bazı olgularda apandisit ya da karın zarı iltihabın? düşündüren kolik tipi karın ağrısı görülebilir; a?rı ba??rsaklarda aşırı gaz birikimi, bulantı, bazen kusma ile ortaya çıkar”. Hastal??ın genel belirtileri halsizlik ve beyin ödeminden kaynaklanabilen şiddetli baş ağrısıdır. Bunlardan başka, ba?ta pnömokoklar olmak üzere çeşitli etkenlerin neden olduğu enfeksiyonlara karşı vücudun direnci azalmıştır.
?ncelemeler
Nefrotik sendromda klinik belirtilerin yanı sıra tan? açısından son Demli laboratuvar bulguları da vardır. idrar tahlilinde en önemli bulgu yüksek düzeyde protein çıkmasıdır. Lipoit efrotik sendromda idrarla çıkan proteinler hemen tümüyle albüminlerden oluşur; Öteki glomerülonefritlerde, globülin gibi molekül a??rl??? daha yüksek ve hastalığın glomerüllerde neden olduğu değişiklikler sonucunda çıkar?lan proteinler de görülür. İdrar çökeltisinin (sediment) mikroskopla incelenmesinde, nötr ya? damlacıklar?, çift kınlmaty ya? cisimcikleri, oval ya?l? cisimler, ba?ta hiyalin ve mumsu olanlar olmak üzere çok sayıda silindirler saplanırken, alyuvarlar ya az görülür ya da hiç yoktur.Kanda böbrek işlevini gösteren reatinin ve azot düzeyi normal bulunur. Plazma protein düzeyi ise 7 gr/ 100 ml’den 3 gr/100 ml’nin de altına dü?mü?tür. Normal olarak kanda en az bulunan protein türü albümindir (3-4 gr/100 mi); hastalık sırasında bu oran 1 gr/100 ml’nin altına dü?ebilir.Nefrotik sendromda alfa-2 globülin ile bir Ölçüde beta globülinin artması beklenir.
Bu değişiklikler, proteinlerin bir elektrik alana göçünü temel alan ve proteinlerin tipi ile miktarının belirlenmesini sağlayan serum elektroforez yöntemiyle saptanabilir.Hemen her zaman kandaki ya? oran? artm??tır (hiperlipemi). Görünürde en fazla lipoit nefrotik sendromda bu klinik tablo ortaya çıkarsa da, öteki glomerülonefritler de bu değişikliklere neden olabilir. Bu tiplerin gidi?i ve tedavisi birbirinden farklı olduğundan, mutlaka kesin tanıya varılmalıdır. ?drarda çıkan proteinlerin incelenmesi, durumu bir ölçüde aydınlatır; yukarıda belirtildi?i gibi, lipoit nefrotik sendromda yalnız albümin gibi düşük molekül ağırlıklı proteinler çıkarken, öteki glomerülonefritlerde molekül a??rl??? yüksek proteinler de (globülin) çıkmaktadır.
Tam daha kesin olarak böbrek biyopsisiyle elde edilen böbrek dokusu örneğinin incelenmesiyle konabilir. Böbrek biyopsisi böbrek hastalıklarının belirlenmesinde büyük önem ta??r. Böbrekten alınan küçük bir parçacık özel olarak boyanıp işlemlerden geçirildikten sonra mikroskopla incelenir. Biyopsi körlemesine yapılabilir; başka bir deyi?le, i?ne böbre?e sokularak, böbrek dokusundan küçük bir parça kesilir ve i?ne boşluğundan dışarı çıkarılır. Bu giri?im sırasında yerel anestezi uygulanır; hasta bir yata?ın üzerinde yüzükoyun yatar, derin bir nefes alarak böbreğin hareketsiz kalmasını sağlar. “Açık” uygulamada ise deri ve kaslar böbreği ortaya çıkaracak biçimde kesilir. ?nceleme için gerekli doku örneği ya daha önceki teknikle ya da bir bisturiyle alınır. Böbrek yetmezliği, p?htıla?ma bozukluğu ya da yüksek tansiyonu olmayan hastalarda uzmanlarca yapılan böbrek biyopsisi genellikle komplikasyona yol açmaz. Bazı hastalarda ise giri?im sonrasında idrarla kan kaybı olabilirse de, birkaç gün içinde sona erer. Çok ender olarak atardamarlar ve toplardamarlar arasında ola?and??? bir ba?lant? (arteriyovenöz fistül) bulunabilir.Lipoit nefrotik sendrom olgularında optik mikroskopta böbrek dokusu normaldir. Özellikle glomerüllerde de?i?iklik hiç yoktur ya da çok küçük değişiklikler vardır. Flüoresanla i?lemden geçirilmiş antikorlarla i?aretlenen doku mmünflüoresan mikrosko-puyla incelendi?inde antikorların glomerüllerde tutuldu?u görülemez; öteki glomerül hastalıkların tümünde antikorlar tutulur. Burada değişiklikler ancak elektron mikroskopu ile gözlenebilir.
Belirtilerin açıklanmas?
?lk ortaya çıkan belirti idrarda protein (Özellikle albümin) çıkmasıdır. Nefrotik sendromlu bir hastanın böbrek glo-merülü elektron mikroskopuyla inceledi?inde bunun nedeni bulunabilir. Böbrek glomerülü küçük bir atardamardan çıkan kılcal damarlardan olu?ur. Bu kılcal damarların duvarı ya da Bowman kapsülünün iç katmanının epitel hücreleriyle endotel hücreleri arasında bulunan taban zarı delikli bir yap?dadır. Normal olarak bu deliklerden molekül a??rl??? 70 binin üstündeki proteinler geçemez.
Nefrotik sendromda kılcal damarın duvarının yapısı bozuldu?undan özellikle ba?ta en küçükleri olmak üzere albüminler idrara geçer. Proteinlerin, özellikle albüminlerin, suyu çekme özelliği vardır. Kan hücreleriyle birlikte kan? oluşturan su damarların içinde kalır; kandaki proteinler tarafından tutuldu?undan dokulara da??lmaz. Kandaki protein düzeyinin düşmesi, dokulara sıvı sızmasına yol açar. Eri?kinde 5 litre kadar olan kan hacmi, 3 litrenin altına iner. Vücut bu duruma kendiliğinden uyum sa?layamaz; kan miktarı azaldığında ya da miktarı hemen hemen aynı kald??? halde geçi?me basınc? (ozmotik basınç) azaldığında, bazı süreçler harekete geçer. Kalbin sol ve sa? kulakçıklarında, ?ahdamarında ve merkez sinir sisteminde hipotalamusta) bazı duyarlı alanlar vardır. Kanın hacmi ya da basıncıyla ?lgili bütün değişiklikler bu alanlarda kaydedilerek bazı refleksleri harekete geçirir. Böylece böbreküstü bezinden daha çok aldosteron ve hipofizden daha çok antidiüretik hormon salınır. Bu iki hormon kanın geçi?me özelliğinin kaybolması sonucunda kan hacminin azalmasını kar??lamak için böbrekten su ve sodyum atılımın? sınırlar. Bunun sonucunda belirtiler hafiflerse de, olumsuz sonuçlar da do?abilir. Temel bozukluk olan protein eksikliği sürdü?ünden, kandaki sıvılar en esnek doku olan derialtına ve öteki dokulara sızar. Böylece ödem oluşur ve hastanın sık sık fark ettiği susuzluk duygusu ortaya çıkar. Derialtında biriken büyük miktarda sıvıya kar??n, kan hacmi azald???ndan hastada sıvı kaybı belirtileri gözlenir.İdrarla atılan proteinler ve ya?ların vücutta tutulmasın? sa?lamak için böbrek borucuklarından olabildiğince fazla miktarda protein ve ya? emilimi olur. Bununla birlikte geri emme kapasitesine oranla atılan miktar çok fazla oldu?undan, önemli miktarda protein ve ya? kaybı olur. Emilen ya? ve proteinler hücrenin depolama kapasitesinin üstünde olduğunda bu moleküller hücrede çöker. Kandaki ya? düzeyinin artmasının böbreklerden protein kaybına ba?l? olduğu ileri sürülmektedir.
Kolesterol art??? plazma albümininin azalmasıyla ters orantıl? olduğundan kandaki albümin düzeyinin düşmesinin lipit metabolizması bozuklukla-nna yol açtığı dü?ünülür. Bazı böbrek hastalıklarında kandaki lipit düzeyi yükselmedi?i halde albümin düzeyinin aşırı derecede dü?tü?ü görülebilir.
Beklenen gidi?i (prognoz)
Antibiyotiklerin yaygın kullanımından önce lipoit nefrotik sendromda ölüm oran? oldukça yüksekti. Olguların yakla??k yüzde 40??nda ilk belirtilerden sonraki 2 yıl içinde hasta yitirilir ve ölüme, özellikle enfeksiyonlardan kaynaklanan komplikasyonlar yol açard?. Antibiyotiklerin kullanılmas?, erken dönemde ölüm tehlikesini azaltm??tır. Ayrıca kortizon türevleri ve sitostatik (hücre geli?imini durdurucu) ilaçların kullanımı da birçok hastanın bütünüyle iyileşmesini sa?lam??tır. Tedavi sonucunda elde edilen iyileşmelerin kesin değerlendirilmesi iki nedenle güçtür. Öncelikle, olguların büyük bir bölümünde (yüzde 10-30) kendiliğinden iyileşme görülebilir; tedavi gören hastada bu iyileşme yanl??lıkla tedaviye başlanabilir. Buna ek olarak birçok olguda hastalık iyileşmez ve birkaç ay ya da kimi zaman birçok yıl sonra yineleyebilir. Bazı hastalarda belirtiler kaybolduktan sonra kortizon grubu ilaç tedavisinin kesilmesi, belirtilerin bir süre sonra yeniden ortaya çıkmasına neden olur ve ancak yeniden kortizon verilmesiyle geriler. Ayrıca, Önerilen tedavi yöntemleri çok çeşitli olduğundan kar??la?tırma yapılması çok güçtür. Do?ru tedavi edilen lipoit nefrotik sendrom olgularında hastaların yüzde 60-80?inde hastalık bütünüyle gerileyebilir. Öteki olgularda, zamanla böbrek yetmezliği gelişebilir.
Tedavi
Nefrotik sendrom tedavisinin başlıca hedefleri, Ödemi azaltmak için idrar miktarını artırmak; kanda albüminin azalmasına ba?l? Ödem oluşumunu azaltmak için kandaki albümin düzeyini artırmak; idrarla atılan albümin miktar?n? azaltmak; kandaki ya? oranın? azaltmaktır. Biyopsi gibi bir dizi inceleme uygulanarak kesin tam konduktan sonra, etkili bir tedavi için hastanın bir süre hastaneye yatırılması gerekebilir. Yatak istirahati ödemm azalması için yararlı olsa da, çok uzatılması doğru değildir. Beslenme kalori açısından yeterli, proteince zengin olmal? ve fazla sodyum içermemelidir. Günlük protein alım? kilogram başına 1-15 gr olmalıdır. Belirgin ödemi olan hastada yiyeceklerle günde 0,5-1 gr’dan fazla sodyum alınmamalıdır. Kandaki sodyum düzeyi normalse sıvı kısıtlaması gerekmez. ?drar söktürücü ilaçlar verilerek idrar miktarı artırılabilir. Bununla birlikte idrar söktürücü ilaçlar ne kadar yararlı olsa da, tedavinin ana hedefinin ödemi ortadan kaldırmak olmadığı unutulmamalıdır; hızla çözülen ödemin ardından hastada elektrolit dengesizli?inin geli?me tehlikesi olduğundan kimi zaman ödem tedavisinden vazgeçmek gerekebilir.
Kortizon türevi ilaçlar (prednizolon) nedene yönelik tedavi sağlar. Uzun süre yüksek dozda prednizolon verilmelidir. Ama kortizon tedavisinin ciddi sakıncaları vardır. Kortizon grubu ilaçların uzun süre kullanımı enfeksiyonlara kar?? direnci kırd???, mide onikiparmakba??rsa?? ülserleri, şeker hastalığı ve a?ın şişmanlık ile veremin ortaya çıkmasın? kolaylaştırd??? için komplikasyonlar zaman zaman ölüme neden olabilir. Bu sonuçlan önlemek ya da azaltmak için, kortizon tedavisinde bazı önlemler alınabilir.Tedavi başlangıç a?amasında 1-4 hafta sürebilir; daha sonra istenen miktarda idrar çıkmaya ba?layınca, aşamalı olarak azaltılır ve yavaş yavaş hastanın dengede kalmasını sağlayan en düşük doz bulunur. Bu doz bulunduktan sonra yan etkileri azaltmak amacıyla günlük kullanımdan aralıklı kullanıma geçilebilir. Aralıkl? tedavide, iki günde verilmesi gereken prednizolon miktar?, 48 saatte bir tek doz olarak, sabah kahvaltısında verilir.
Nefrotik sendromda kortikosteroit tedaviyi kesmemek önemlidir; belirtiler ve laboratuvar bulguları normale dönse bile, hastalığın yinelememesi için ilaç tedavisi en az bir yıl sürmelidir
Glomerülleri tutan genel hastalıklardan biri amiloidozdur. Ailevi Akdeniz ateşi ve yaygın (multipl) miyelomda ortaya çıkan ikincil amiloidoz sonucu nefrotik sendrom gelişebilir. Bu olgularda böbrekten i?ne biyopsisi, karın derialt? biyopsisi ya da düzbağırsak (rektum) mukoza biyopsisi yardımıyla amiloidoz tanısı konabilir . Amiloidoza ba?l? nefrotik sendromda yüksek tansiyon ve idrarda kan yoktur. Kan diyalizi ve böbrek nakli, seçilen tedavi yöntemleridir.şeker hastalığının en önemli komplikasyonlarından biri de glomerüllerde oluşturdu?u bozukluktur. Bu hastalık sırasında glomerüllerde glikoproteinin birikmesi sonucu nefrotik sendrom geli?ir. Özgün bir tedavisi yoktur.Eritemli (kızartıl?) lupus hastalığında glomerülonefrit tipinde böbrek lezyonu gelişebilir. Hastalığın böbreklerde yol açtığı komplikasyon nefrotik sendrom döneminden geçtikten sonra üremi (kanda üre yükselmesi) dönemi ba?lar.
Ayrıca poliarteritis nodosa enfeksiyon hastalıklarından sıtma, hepatit B ve frengi, kötü huylu hastalıklardan lenfom ve karsinomlar nefrotik sendrom oluşturabilirler.
İlaçların ve alerjenlerin yol açtığı genel hastalıklar da glomerülleri etkileyerek nefrotik sendrom nedeni olabilir.Böbrek toplardamarında p?ht? oluşumu, triküspid kapak yetmezliğiyle birlikte konjestif kalp yetmezliği, böbrek toplardamarında basmç art???na neden olarak nefrotik sendroma yol açar.
Birincil nefrozlar hiçbir nedene ba?l? olmayan ya da nedeni bilinmeyen nefrotik sendromlardır. Başlıca üç biçimi vardır: 1) En az lezyonlu glo-merütonefrit (lipo?t nefrotik sendrom). 2) Zar gelişimiyle seyreden (membranöz) glomerülonefrit. 3) Zar gelişimi ve doku art???yla seyreden membranoproliferatif glomerülonefrit.Eri?kinlerde olguların yüzde 20’sini oluşturan lipoit tipte, glomerülde (kılcal damar yuma??) ancak elektron mik-roskopuyla saptanabilen lezyonlar görülür. Taban zarı ?i?er, epitel hücrelerinin parmaksı uzantıları düzensiz bir görünüm alır. Böbreklerin işlevi bozulmam??tır ve kortizon grubu ilaçlara iyi yanıt verir. Membranöz glomerülonefrit olguların yüzde 25-30?unda görülür. Biyopsiyle alınan, doku örneği mikroskopla incelendi?inde glomerüllerdeki kılcal damarların duvarlarının kalınla?t??? ve epitel hücrelerinin ?i?ti?i görülür. Taban zarıyla epitel hücreleri arasında yalnız elektron mikroskopuyla görülebilen tanecikli birikintiler olu?ur; immünflüoresan mikroskopunda bunların immünglobülinler ile komplemanın bile?imiyle oluştu?u görülür. Elektron mikroskopunda incelenen örnekte taban zarının uzantıları saptanır. Taban zan zamanla incelir, glomerüllerde ba?dokusu gelişir. Bu tip nefrotik sendromun tedavisi yoktur, 8-10 yıl içinde böbrek yetmezliği gelişir. Membranoproliferatif glomerülonefrit nefrotik sendrom olgularının yüzde 5?inde görülür; glomerüllerdeki kılcal damarların duvarları kalınla??r, epitel hücreleri hızla ço?alır. Bu sürecin sonunda glomerülün yapısı tümüyle de?i?ir. Bu tip nefrotik sendrom da ilaçla tedavi edilemez. Her üç tipte de glomerülün taban zarının albümine karşı geçirgenli?i artar, borucuklann geri emilim yetene?i ise tümüyle kaybolmam??tır.
Nedenleri
Nefrotik sendromun nedenleri glomerüllerin iltihaplanmas?, ba????klık tepkimeleri, c?val? idrar söktürücüler, altın ve bizmut tuzlan içeren ilaçlar ya da a?ın duyarlı ki?ilerde böcek sokması olabilir. Böbrek toplardamarların bir p?htıyla tıkanması sonucunda damar basıncının art??? da idrarla fazla miktarda protein atılmasına neden olabilir. Nefrotik sendrom kötü huylu tümörlerde de ortaya çıkabilir.
Görülme sıkl???
Her yaşta görülebilirse de Özellikle 18-30 ya?lannda ortaya çıkar.
Belirtileri
En önemli belirti idrarda yüksek miktarda (24 saatte 3-20 gr) protein çıkmasıdır; kandaki proteinlerin idrarla vücuttan atılması öteki belirtilere de neden olur.
Nefrotik sendromun en açık belirtisi derialtındaki dokularda sıvı birikmesiyle oluşan ödemdir. Nefrotik ödem ayak bile?inin yan çıkıntılar?, sa?rı bölgesi, erbezi torbas?, vulva gibi vücudun bombeli bölgeleri ile yüzde (genellikle gözkapaklannda), kimi zaman da bütün vücut yüzeyinde görülebilir.
Ödemli bölgeler ?i?, Üstünü örten deri gergin, parlak ve beyaza yakın renktedir. K?vam? yumuşaktır, parmakla bastırınca, gode adı verilen bir iz kalır. Karın, akciğer ve kalp zarlarının arasındaki bo?luklarda da sıvı birikirse anazarka adı verilen özel bir ödem görülür. Ödemin yanı sıra idrar miktarı azalır, vücut a??rl??? artar. Hastanın soluk görünümü ve kötü beslenmesiyle çeli?en kilo art???nın kesin nedeni vücutta sıvı birikmesidir.Bazı olgularda apandisit ya da karın zarı iltihabın? düşündüren kolik tipi karın ağrısı görülebilir; a?rı ba??rsaklarda aşırı gaz birikimi, bulantı, bazen kusma ile ortaya çıkar”. Hastal??ın genel belirtileri halsizlik ve beyin ödeminden kaynaklanabilen şiddetli baş ağrısıdır. Bunlardan başka, ba?ta pnömokoklar olmak üzere çeşitli etkenlerin neden olduğu enfeksiyonlara karşı vücudun direnci azalmıştır.
?ncelemeler
Nefrotik sendromda klinik belirtilerin yanı sıra tan? açısından son Demli laboratuvar bulguları da vardır. idrar tahlilinde en önemli bulgu yüksek düzeyde protein çıkmasıdır. Lipoit efrotik sendromda idrarla çıkan proteinler hemen tümüyle albüminlerden oluşur; Öteki glomerülonefritlerde, globülin gibi molekül a??rl??? daha yüksek ve hastalığın glomerüllerde neden olduğu değişiklikler sonucunda çıkar?lan proteinler de görülür. İdrar çökeltisinin (sediment) mikroskopla incelenmesinde, nötr ya? damlacıklar?, çift kınlmaty ya? cisimcikleri, oval ya?l? cisimler, ba?ta hiyalin ve mumsu olanlar olmak üzere çok sayıda silindirler saplanırken, alyuvarlar ya az görülür ya da hiç yoktur.Kanda böbrek işlevini gösteren reatinin ve azot düzeyi normal bulunur. Plazma protein düzeyi ise 7 gr/ 100 ml’den 3 gr/100 ml’nin de altına dü?mü?tür. Normal olarak kanda en az bulunan protein türü albümindir (3-4 gr/100 mi); hastalık sırasında bu oran 1 gr/100 ml’nin altına dü?ebilir.Nefrotik sendromda alfa-2 globülin ile bir Ölçüde beta globülinin artması beklenir.
Bu değişiklikler, proteinlerin bir elektrik alana göçünü temel alan ve proteinlerin tipi ile miktarının belirlenmesini sağlayan serum elektroforez yöntemiyle saptanabilir.Hemen her zaman kandaki ya? oran? artm??tır (hiperlipemi). Görünürde en fazla lipoit nefrotik sendromda bu klinik tablo ortaya çıkarsa da, öteki glomerülonefritler de bu değişikliklere neden olabilir. Bu tiplerin gidi?i ve tedavisi birbirinden farklı olduğundan, mutlaka kesin tanıya varılmalıdır. ?drarda çıkan proteinlerin incelenmesi, durumu bir ölçüde aydınlatır; yukarıda belirtildi?i gibi, lipoit nefrotik sendromda yalnız albümin gibi düşük molekül ağırlıklı proteinler çıkarken, öteki glomerülonefritlerde molekül a??rl??? yüksek proteinler de (globülin) çıkmaktadır.
Tam daha kesin olarak böbrek biyopsisiyle elde edilen böbrek dokusu örneğinin incelenmesiyle konabilir. Böbrek biyopsisi böbrek hastalıklarının belirlenmesinde büyük önem ta??r. Böbrekten alınan küçük bir parçacık özel olarak boyanıp işlemlerden geçirildikten sonra mikroskopla incelenir. Biyopsi körlemesine yapılabilir; başka bir deyi?le, i?ne böbre?e sokularak, böbrek dokusundan küçük bir parça kesilir ve i?ne boşluğundan dışarı çıkarılır. Bu giri?im sırasında yerel anestezi uygulanır; hasta bir yata?ın üzerinde yüzükoyun yatar, derin bir nefes alarak böbreğin hareketsiz kalmasını sağlar. “Açık” uygulamada ise deri ve kaslar böbreği ortaya çıkaracak biçimde kesilir. ?nceleme için gerekli doku örneği ya daha önceki teknikle ya da bir bisturiyle alınır. Böbrek yetmezliği, p?htıla?ma bozukluğu ya da yüksek tansiyonu olmayan hastalarda uzmanlarca yapılan böbrek biyopsisi genellikle komplikasyona yol açmaz. Bazı hastalarda ise giri?im sonrasında idrarla kan kaybı olabilirse de, birkaç gün içinde sona erer. Çok ender olarak atardamarlar ve toplardamarlar arasında ola?and??? bir ba?lant? (arteriyovenöz fistül) bulunabilir.Lipoit nefrotik sendrom olgularında optik mikroskopta böbrek dokusu normaldir. Özellikle glomerüllerde de?i?iklik hiç yoktur ya da çok küçük değişiklikler vardır. Flüoresanla i?lemden geçirilmiş antikorlarla i?aretlenen doku mmünflüoresan mikrosko-puyla incelendi?inde antikorların glomerüllerde tutuldu?u görülemez; öteki glomerül hastalıkların tümünde antikorlar tutulur. Burada değişiklikler ancak elektron mikroskopu ile gözlenebilir.
Belirtilerin açıklanmas?
?lk ortaya çıkan belirti idrarda protein (Özellikle albümin) çıkmasıdır. Nefrotik sendromlu bir hastanın böbrek glo-merülü elektron mikroskopuyla inceledi?inde bunun nedeni bulunabilir. Böbrek glomerülü küçük bir atardamardan çıkan kılcal damarlardan olu?ur. Bu kılcal damarların duvarı ya da Bowman kapsülünün iç katmanının epitel hücreleriyle endotel hücreleri arasında bulunan taban zarı delikli bir yap?dadır. Normal olarak bu deliklerden molekül a??rl??? 70 binin üstündeki proteinler geçemez.
Nefrotik sendromda kılcal damarın duvarının yapısı bozuldu?undan özellikle ba?ta en küçükleri olmak üzere albüminler idrara geçer. Proteinlerin, özellikle albüminlerin, suyu çekme özelliği vardır. Kan hücreleriyle birlikte kan? oluşturan su damarların içinde kalır; kandaki proteinler tarafından tutuldu?undan dokulara da??lmaz. Kandaki protein düzeyinin düşmesi, dokulara sıvı sızmasına yol açar. Eri?kinde 5 litre kadar olan kan hacmi, 3 litrenin altına iner. Vücut bu duruma kendiliğinden uyum sa?layamaz; kan miktarı azaldığında ya da miktarı hemen hemen aynı kald??? halde geçi?me basınc? (ozmotik basınç) azaldığında, bazı süreçler harekete geçer. Kalbin sol ve sa? kulakçıklarında, ?ahdamarında ve merkez sinir sisteminde hipotalamusta) bazı duyarlı alanlar vardır. Kanın hacmi ya da basıncıyla ?lgili bütün değişiklikler bu alanlarda kaydedilerek bazı refleksleri harekete geçirir. Böylece böbreküstü bezinden daha çok aldosteron ve hipofizden daha çok antidiüretik hormon salınır. Bu iki hormon kanın geçi?me özelliğinin kaybolması sonucunda kan hacminin azalmasını kar??lamak için böbrekten su ve sodyum atılımın? sınırlar. Bunun sonucunda belirtiler hafiflerse de, olumsuz sonuçlar da do?abilir. Temel bozukluk olan protein eksikliği sürdü?ünden, kandaki sıvılar en esnek doku olan derialtına ve öteki dokulara sızar. Böylece ödem oluşur ve hastanın sık sık fark ettiği susuzluk duygusu ortaya çıkar. Derialtında biriken büyük miktarda sıvıya kar??n, kan hacmi azald???ndan hastada sıvı kaybı belirtileri gözlenir.İdrarla atılan proteinler ve ya?ların vücutta tutulmasın? sa?lamak için böbrek borucuklarından olabildiğince fazla miktarda protein ve ya? emilimi olur. Bununla birlikte geri emme kapasitesine oranla atılan miktar çok fazla oldu?undan, önemli miktarda protein ve ya? kaybı olur. Emilen ya? ve proteinler hücrenin depolama kapasitesinin üstünde olduğunda bu moleküller hücrede çöker. Kandaki ya? düzeyinin artmasının böbreklerden protein kaybına ba?l? olduğu ileri sürülmektedir.
Kolesterol art??? plazma albümininin azalmasıyla ters orantıl? olduğundan kandaki albümin düzeyinin düşmesinin lipit metabolizması bozuklukla-nna yol açtığı dü?ünülür. Bazı böbrek hastalıklarında kandaki lipit düzeyi yükselmedi?i halde albümin düzeyinin aşırı derecede dü?tü?ü görülebilir.
Beklenen gidi?i (prognoz)
Antibiyotiklerin yaygın kullanımından önce lipoit nefrotik sendromda ölüm oran? oldukça yüksekti. Olguların yakla??k yüzde 40??nda ilk belirtilerden sonraki 2 yıl içinde hasta yitirilir ve ölüme, özellikle enfeksiyonlardan kaynaklanan komplikasyonlar yol açard?. Antibiyotiklerin kullanılmas?, erken dönemde ölüm tehlikesini azaltm??tır. Ayrıca kortizon türevleri ve sitostatik (hücre geli?imini durdurucu) ilaçların kullanımı da birçok hastanın bütünüyle iyileşmesini sa?lam??tır. Tedavi sonucunda elde edilen iyileşmelerin kesin değerlendirilmesi iki nedenle güçtür. Öncelikle, olguların büyük bir bölümünde (yüzde 10-30) kendiliğinden iyileşme görülebilir; tedavi gören hastada bu iyileşme yanl??lıkla tedaviye başlanabilir. Buna ek olarak birçok olguda hastalık iyileşmez ve birkaç ay ya da kimi zaman birçok yıl sonra yineleyebilir. Bazı hastalarda belirtiler kaybolduktan sonra kortizon grubu ilaç tedavisinin kesilmesi, belirtilerin bir süre sonra yeniden ortaya çıkmasına neden olur ve ancak yeniden kortizon verilmesiyle geriler. Ayrıca, Önerilen tedavi yöntemleri çok çeşitli olduğundan kar??la?tırma yapılması çok güçtür. Do?ru tedavi edilen lipoit nefrotik sendrom olgularında hastaların yüzde 60-80?inde hastalık bütünüyle gerileyebilir. Öteki olgularda, zamanla böbrek yetmezliği gelişebilir.
Tedavi
Nefrotik sendrom tedavisinin başlıca hedefleri, Ödemi azaltmak için idrar miktarını artırmak; kanda albüminin azalmasına ba?l? Ödem oluşumunu azaltmak için kandaki albümin düzeyini artırmak; idrarla atılan albümin miktar?n? azaltmak; kandaki ya? oranın? azaltmaktır. Biyopsi gibi bir dizi inceleme uygulanarak kesin tam konduktan sonra, etkili bir tedavi için hastanın bir süre hastaneye yatırılması gerekebilir. Yatak istirahati ödemm azalması için yararlı olsa da, çok uzatılması doğru değildir. Beslenme kalori açısından yeterli, proteince zengin olmal? ve fazla sodyum içermemelidir. Günlük protein alım? kilogram başına 1-15 gr olmalıdır. Belirgin ödemi olan hastada yiyeceklerle günde 0,5-1 gr’dan fazla sodyum alınmamalıdır. Kandaki sodyum düzeyi normalse sıvı kısıtlaması gerekmez. ?drar söktürücü ilaçlar verilerek idrar miktarı artırılabilir. Bununla birlikte idrar söktürücü ilaçlar ne kadar yararlı olsa da, tedavinin ana hedefinin ödemi ortadan kaldırmak olmadığı unutulmamalıdır; hızla çözülen ödemin ardından hastada elektrolit dengesizli?inin geli?me tehlikesi olduğundan kimi zaman ödem tedavisinden vazgeçmek gerekebilir.
Kortizon türevi ilaçlar (prednizolon) nedene yönelik tedavi sağlar. Uzun süre yüksek dozda prednizolon verilmelidir. Ama kortizon tedavisinin ciddi sakıncaları vardır. Kortizon grubu ilaçların uzun süre kullanımı enfeksiyonlara kar?? direnci kırd???, mide onikiparmakba??rsa?? ülserleri, şeker hastalığı ve a?ın şişmanlık ile veremin ortaya çıkmasın? kolaylaştırd??? için komplikasyonlar zaman zaman ölüme neden olabilir. Bu sonuçlan önlemek ya da azaltmak için, kortizon tedavisinde bazı önlemler alınabilir.Tedavi başlangıç a?amasında 1-4 hafta sürebilir; daha sonra istenen miktarda idrar çıkmaya ba?layınca, aşamalı olarak azaltılır ve yavaş yavaş hastanın dengede kalmasını sağlayan en düşük doz bulunur. Bu doz bulunduktan sonra yan etkileri azaltmak amacıyla günlük kullanımdan aralıklı kullanıma geçilebilir. Aralıkl? tedavide, iki günde verilmesi gereken prednizolon miktar?, 48 saatte bir tek doz olarak, sabah kahvaltısında verilir.
Nefrotik sendromda kortikosteroit tedaviyi kesmemek önemlidir; belirtiler ve laboratuvar bulguları normale dönse bile, hastalığın yinelememesi için ilaç tedavisi en az bir yıl sürmelidir
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder